Resumo:

• Plano de saúde foi obrigado a fornecer medicamento indicado para paciente com osteoporose e câncer renal após negar cobertura sob alegação de uso domiciliar.

• A decisão considerou a gravidade do quadro clínico e a comprovação da eficácia do tratamento prescrito.

Uma operadora de plano de saúde foi obrigada a fornecer um medicamento a uma paciente idosa diagnosticada com osteoporose associada a neoplasia maligna renal, após negar a cobertura sob o argumento de que se trata de remédio de uso domiciliar. A decisão liminar foi mantida por unanimidade.

O caso foi analisado pela Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, sob relatoria do desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, que negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela operadora.

A paciente é portadora de osteoporose e câncer renal, com comprometimento da função renal. Conforme os autos, o medicamento foi inicialmente autorizado pelo plano, mas posteriormente teve a cobertura recusada sob justificativa de exclusão contratual para fármacos de uso domiciliar, com base na Lei nº 9.656/98 e em normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No voto, o relator destacou que a Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que comprovada a eficácia científica. O medicamento possui registro na Anvisa e respaldo técnico favorável, além de prescrição médica fundamentada.

Segundo o acórdão, a negativa baseada apenas na classificação do medicamento como domiciliar não prevalece quando demonstrada a imprescindibilidade terapêutica, especialmente em casos de doença grave. Também foi ressaltado que o remédio foi classificado como de “alta vigilância”, exigindo cuidados específicos para sua administração.

A decisão reconheceu a presença dos requisitos da tutela de urgência. A probabilidade do direito ficou evidenciada pela condição clínica da paciente e pela indicação médica. Já o perigo de dano foi considerado concreto, diante do risco de fraturas graves, progressão da doença e agravamento do sofrimento caso o tratamento fosse interrompido.

O relator ainda ponderou que eventual prejuízo financeiro da operadora configura irreversibilidade apenas econômica, passível de compensação futura, enquanto o risco à saúde da paciente envolve direito fundamental à vida. Por isso, também foi afastada a exigência de caução.

Processo nº 1004983-37.2026.8.11.0000

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT